各县（市、区）、开发区（管理区）医疗保障局（部门），局属各分局，市医疗保险服务中心，相关定点医疗机构：
2023年我市先后印发《关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》（唐医保办字〔2024〕1号）《唐山市医疗保障局关于转发<河北省医疗保障局办公室关于将适合门诊使用的新增谈判药品纳入单独支付保障范围的通知>的通知》（唐医保办字〔2024〕2号），建立了谈判药品单独保障机制，有效减轻了参保患者费用负担。为更好满足参保患者合理用药需求，根据《河北省医疗保障局办公室关于完善谈判药品单独支付保障工作的通知》（冀医保办〔2025〕24号）文件精神，结合我市实际，现就完善我市谈判药品单独支付保障工作通知如下。
一、支付范围
（一）单独支付药品范围。将省医保局确定的57个适合门诊使用的谈判药品（含竞价药品、转为常规药品的谈判药品）纳入我市单独支付药品范围。根据我市实际情况，将正在执行的22个药品继续保留，其余药品根据群众用药需求和基金运行情况适时调整。
（二）人员范围。参加我市城镇职工或城乡居民基本医疗保险，在正常享受医保待遇的非住院期间，经我市单独支付认定定点医疗机构责任医师认定符合条件的患者。
二、支付标准
（一）参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后，由基本医疗保险基金按政策比例支付，不设起付线,城镇职工支付比例为60%，城乡居民支付比例为50%。省医保局确定的57个单独支付药品根据年度治疗费用、个人先行自付比例、报销比例计算确定年度报销限额，我市保留的22个单独支付药品继续执行现行年度报销限额。
（二）单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量；医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量。单独支付药品基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额。
（三）参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度。我市职工、居民门诊慢特病患者使用单独支付政策药品应先用完该药品对应的门诊慢特病额度。
（四）参保患者在门诊发生的单独支付药品费用，只享受基本医疗保险报销待遇，根据基金运行情况适时纳入大病保险、补充医疗保险、公务员补助、医疗救助等支付范围。参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按我市住院政策执行。
（五）符合使用相关药品条件,但不执行单独支付政策时可不实行“三定一备案”管理。
三、就医管理
单独支付药品继续实行“三定一备案”管理机制，即:定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。继续执行原谈判药品单独支付备案、购药流程，携药量参照我市门诊慢特病政策执行。参保人员认定有效期满后可提前30天再次申报认定。
市本级认定医疗机构增加唐山职业技术学院附属医院、唐山市第七医院（唐山市传染病医院）（只认定艾滋病等传染性疾病）。各县（市、区）医保部门按照服务半径适宜，交通便利，布局合理，方便群众就医的要求，遵循临床科室设置齐全、医疗综合实力和技术水平较高、医保管理服务规范、具备直接结算资格的原则，可在本辖区内“双通道”管理定点医疗机构中适当增加认定医疗机构数量。
四、设置政策过渡期
为保障用药连续性，对我市原有单独支付药品中有认定人员但无待遇享受人员的药品，设置一年的政策过渡期。2025年8月1日起不再新增认定人员，2026年8月1日前原认定成功的人员可继续享受原报销待遇，2026年8月1日起停止报销待遇。
五、工作要求
（一）提高思想认识，完善管理制度。开展谈判药品单独支付保障工作是方便参保群众、减轻患者经济负担、高效利用医疗资源的一项重要惠民举措。各县（市、区）医保部门、市医疗保险服务中心要高度重视，及时将本通知内容传达到本管理区内相关定点医药机构，有序推进此项工作。
（二）加强协同联动，强化业务培训。市医疗保险服务中心要指导全市谈判药品单独支付政策实施、培训、经办服务工作以及市本级具体落实工作，完善经办流程，做好政策解释，8月1日前会同信息化管理部门完成医保信息系统配置。各级经办机构要指导辖区内的定点医疗机构及时对系统内药品范围、认定责任医师进行增减，积极妥善处理患者的投诉和诉求，切实提升患者的实际就医感受。
（三）加强日常监管，维护基金安全。各县（市、区）医保部门、市医疗保险服务中心要站在维护基金安全的角度，加强对谈判药品单独支付政策落地情况的监督管理，将单独支付政策纳入智能审核范围，强化待遇享受人次、医保基金支出等运行情况的监测分析，持续跟踪问效。同时，适度开展政策宣传，妥善处理政策执行过程中出现的情况。
本通知自2025年8月1日起执行，既往政策与本通知不一致的，以本通知为准，遇有重大问题及时向市医疗保障局报告。
唐山市医疗保障局
2025年7月24日
主办单位：唐山市医疗保障局
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