唐医保字〔2024〕7号
各县(市、区)人民政府、各开发区(管理区)管委会,市直相关单位,各保险公司:
根据中共中央、国务院、省委省政府、市委市政府关于深化医疗保障制度改革的意见及相关文件精神,落实市委、市政府批准的关于《2025年度“惠唐保”宣传推广方案》《关于优化2025年度“惠唐保”产品方案》要求,就做好我市2025年度“惠唐保”参保工作有关事项通知如下:
一、“惠唐保”性质及原则
“惠唐保”是根据唐山医疗状况和生活水平,专为唐山人民定制的纯公益普惠型商业补充医疗保险,是对基本医疗保险的补充,是我市多层次医疗保障体系的组成部分。
1.坚持正确方向,继续坚持市场运作、政府支持指导、群众自愿参保、待遇补充衔接、保障可持续发展的原则。
2.保持传统优势,继续保持无门槛、低保费、高保额、保障全的优势,不设年龄、职业、既往症等参保限制。
3.推进守正创新,在吸引青少儿参保、鼓励家庭参保、支持连续参保等方面,在设置起付线、赔付比例、增值服务上推出更加优惠举措。
4.便民利民惠民,降低起付线、扩展增值服务、简化理赔计算方式、提高理赔效率,切实增强参保群众的获得感和幸福感。
二、“惠唐保”参保范围
1.凡在我市参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员,均可以团体、家庭为单位或个人参加“惠唐保”。家庭参保由《民法典》规定的近亲属(配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女),扩展到配偶父母。
2.凡工作或生活在我市的新市民,在唐山市以外地区参加了城镇职工或城乡居民基本医疗保险的人员,也可以家庭为单位参加“惠唐保”。
3.本市当年接收安置的退伍、转业军人和家属,当年新入学的大中专学生,在“惠唐保”集中缴费期结束后,也可参加“惠唐保”,从缴费次月起享受待遇。
三、“惠唐保”特点及优惠政策
“惠唐保”设置普惠版(惠唐保· A)和青少版(惠唐保· B)两款产品,市民可根据自身条件选择一款参保,主要特点及优惠政策如下:
1.保费低、保额高。普惠版保费每人每年129元,最高保障额度200万元,所有市民均可参保;青少版保费每人每年99元,最高保障额度3万元,限22周岁及以下青少儿参保,此类人员可与家庭成员一起参保,也可单独参保。两款产品保障期均为一年。
2.保障全、受益广。普惠版保障范围涵盖个人自负及自费费用,即患者在“惠唐保”可支付医院就医,经医保报销后个人承担的全部费用。根据医疗费用总额大小提供基础保障、大病保障和住院补贴。
(1)基础保障。保障范围内发生的住院及门诊慢(特)病医疗费用。非既往症人员起付线2万元,起付线以上至5万元(含)以内医疗费用,赔付40%,5万元以上费用赔付80%;既往症人员起付线3.5万元,起付线以上赔付20%。基础保障最高赔付100万元。
(2)大病保障。对保障范围内超过基本医疗保险、大病保险封顶线以上部分医疗费用(职工65万元、居民60万元),再次梯次赔付。起付线5000元。起付线以上5万元以内赔付30%,5~20万元赔付60%,20万元以上赔付90%。既往症群体赔付比例减半。大病保障最高赔付100万元。
(3)住院补贴。保险期间内,在本市二级及以上公立及纳入城市医院综合改革范围的医保定点医疗机构住院,住院费用累计达到5000元以上可享受一次100元住院补贴。
青少版保障范围涵盖医保范围内住院医疗、意外门急诊和住院补贴。
(1)住院医疗保障。保障范围内发生的住院医疗费用(既往症不予赔付),赔付比例根据医疗费用分段计算。单次免赔起付线500元。5000元(含)以下部分赔付40%;5000~20000元(含)部分赔付50%;20000~50000元(含)部分赔付60%;50000元以上部分70%;最高赔付30000元。0~5周岁人员,赔付比例减半。
(2)意外门急诊保障。报销医保范围内费用,免赔额100元,赔付比例80%,最高赔付2000元。0~5周岁人员,赔付比例减半。
(3)住院补贴。每天补贴30元,免赔3天,单次90天为限,年度最多180天。
异地公立二级以上医院住院总费用按65%折算。
3.连续参保、家庭(团体)参保优惠
(1)普惠版连续参保和家庭(团体)参保人员起付线优惠。普惠版中的基础保障和大病保障起付线,连续参保2年起付线降低1000元,之后每增加连续参保1年起付线再降低1000元,最高可降低3000元。因2025年首次实行连续参保优惠政策,凡此前参保的,均可视为连续参保年度。家庭单、团单成员起付线降低3000元。家庭单、团单和连续参保人员,起付线累计最高降低5000元。享受此项优惠政策后,非既往症人员基础保障起付线最低可降至1.5万元,既往症人员最低可将至3万元,大病保障起付线最低可将至0元。
(2)普惠版家庭参保共享免赔额优惠。普惠版同一家庭订单内的被保险人中任一人达到责任二大病保障报销标准后,其他家庭成员再住院之后发生的医疗费用豁免责任一基础保障年度免赔额。
(3)青少版家庭参保优惠。参保客户家庭单中任一人达到普惠版责任二大病保障报销标准后,该名参保客户自动享有“惠唐保”普惠版所有责任保障。
4.享受多项健康服务类保障和方便快捷理赔服务。将视频问诊,健康体检、日常购药、住院照护纳入健康服务类保障范围,参保人员可享受免费视频专家问诊,签约医院健康体检、签约药店购药打折、住院照护优惠等多项服务;开通网上理赔、视频理赔(直播间)、上门理赔等多种理赔渠道,提供方便快捷理赔服务。
5.困难群体报销比例提高5%。参加普惠版的困难群体参保人员,基础保障报销比例提高5%。
除上述特点外,参加“惠唐保”还有如下保障:
1.政府指导和行业监管。“惠唐保”实行政府指导、并由金融监管机构予以监管,参保政策和理赔政策公开透明,可有效避免隐形条款等不当限制。
2.保障公益惠民属性。所收取的保费收入全部用于理赔及服务。赔付率低于80%的结余费用,应用于以后年度以丰补歉,承保保险公司不作为盈余分配。共保体成员单位参与“惠唐保”工作的人员不在此项工作中取酬。参保人员的待遇保障将更加充分。
四、缴费时间和缴费渠道
2025年度“惠唐保”参保集中缴费时间为2024年11月~1日至2024年12月31日。有线上个人缴费和现场团体缴费两种方式:
1.线上个人缴费渠道:登录“惠唐保”微信公众号,点击参保入口,可通过微信支付方式在线购买“惠唐保”并可自由选择以家庭或个人形式参保。
2.现场团体缴费渠道:团体客户可拨打“惠唐保”服务热线2868000,“惠唐保”项目组将安排专人服务团体缴费工作。
3.集中缴费期结束后,对当年接收安置的退伍、转业军人和家属,当年新入学的大中专学生开放参保通道。采取线上缴费审核方式参保:登录“惠唐保”微信公众号,点击参保入口,按提示提供相关信息,通过微信支付方式在线购买“惠唐保”。
五、参保工作安排
2025年度“惠唐保”参保缴费分两个阶段进行。
1.动员部署阶段(2024年11月10日前)。各县(市、区)、市直各单位要广泛开展“惠唐保”参保宣传动员工作,全面提升群众知晓率和参与积极性。“惠唐保”共保体成员单位要组织专业人员与各县(市、区)、市直各单位主动对接,讲解参保政策、指导参保流程。
2.集中推进阶段(2024年11月11日至12月31日)。各县(市、区)、市直各单位全力推进“惠唐保”参保工作,共保体各单位要层层压实责任,发动力量,分析人员情况,进机关、进企业、进学校、进社区、进农村、进家庭做好参保服务工作。鼓励以团体、家庭为单位参保,要力争在2024年11月31日前,全面完成单位职工(含退休人员)参保宣传工作,最大程度提升参保率和提高持续保障能力。要充分发挥乡镇(街道)村(居)委会作用,共保体成员单位要密切联系医保服务专员、“惠唐保”志愿者,扎实推动城乡居民参保宣传发动工作,做到应保尽保。
六、保障措施
1.加强工作指导。“惠唐保”是一款党委、政府指导下的纯公益商业惠民保险产品,要强化各级党政和群团组织的宣传、发动、动员作用,切实把党的领导制度优势转化为治理效能。医保部门会同金融监督管理、保险行业协会等部门坚持目标导向、问题导向,指导承保公司依法依规开展惠民保险业务,严格履行政治责任、社会责任,坚持群众自愿投保原则,不得强制或变相强制投保,不得向基层摊派投保任务指标,不得与基本医保捆绑销售或强制搭售,不得设置不合理运营指标约束,避免群众误解或混淆商业医疗保险与基本医保的关系,促进群众形成合理 保 障预期。
2.强化部门支持。根据国办发〔2024〕37号文件第(十三)条“鼓励企业为员工购买商业健康保险,符合条件的事业单位可按规定为职工购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险”规定,各级各部门要站在贯彻以人民为中心的发展理念、增强群众健康福祉的高度,将宣传推广“惠唐保”作为一项公益事业,在职责范围内给予最大力度政策支持,特别是动员残联、红十字会、慈善机构、爱心企业等以“送保险、保健康”的形式,为各自领域的服务群体奉献一片爱心。积极引导浦发、中信、光大、工商、交通、唐山银行等金融机构,以办卡补贴形式支持群众参保缴费,减轻群众负担。
3.加强协调联动。各级医保部门要充分发挥部门优势,积极组织共保体和相关单位完善“市、县、乡、村”四级参保宣传、推广机制。每县(市、区)医保局指定一名分管领导和联络员,负责本辖区“惠唐保”参保宣传、政策解读、监督服务等工作。各级各单位代办员(医保服务专员、志愿者),通过数据共享、信息联络、优势互补、密切配合等方式,协助本区域职工和城乡居民做好“惠唐保”参保缴费、理赔服务等相关工作。各级各类定点医疗机构要落实 “导诊+医保专员”制度要求,加大“惠唐保”政策宣传力度,在显著位置或公示栏进行“惠唐保”政策宣传解读。
4.开展志愿服务。建立 “惠唐保”志愿者与“幸福唐山志愿服务积分奖励回馈平台”对接机制,面向基层乡镇(街道)村(居)委、机关企事业单位广泛招募“惠唐保”志愿者,采取“联动积分、各自兑换”方式调动积极性,通过志愿服务将这一公益事业惠及千家万户。
5.大力宣传推广。坚持“宣传对象全覆盖、宣传渠道全方位、宣传时段全周期”原则,与专业宣传策划机构合作,依托本地电视、电台、报纸、网站、微信、自媒体等媒体,针对筹备期、动员期、理赔期、常态期等不同阶段,每个阶段设置不同主题、开辟不同专栏,根据群众需求、迭代宣传内容,形成强大宣传声势,营造“人人为我、我为人人”的浓厚氛围。
“惠唐保”项目组联系人:刘温哲 电话:0315-8029014
“惠唐保”咨询电话:2868000
唐山市医疗保障局 唐山市保险行业协会
2024年 10 月 25 日
主办单位:唐山市医疗保障局
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