唐山市医疗保障局关于印发《唐山市“预住院”管理实施方案》的通知（有效）

唐医保字〔2023〕23号

各县（市、区）、开发区（管理区）医疗保障局（部门），局属各分局，市医疗保险服务中心：

为深化医疗保障制度改革，有效利用医疗资源，减少患者就医负担，现将《唐山市“预住院”管理实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

           唐山市医疗保障局

           2023年6月19日

（此件主动公开）

唐山市“预住院”管理实施方案

为深入贯彻国家、省深化医疗保障制度改革精神，充分利用现有医疗资源，切实减轻患者就医负担，根据《河北省医疗保障局〈关于开展“预住院”费用医保支付工作〉的通知》（冀医保规〔2022〕8号）等文件精神，在前期试点工作的基础上，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻党的二十大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面准确贯彻新发展理念。坚持以人民健康为中心，不断发挥好医疗保障对医疗资源配置和使用的调节作用，更好地推动我市深化医疗保障制度改革，促进我市医疗保障事业健康、协调、可持续发展。最大限度地满足广大参保人员就医需求，推动更好实现让群众“看好病，少花钱，少跑腿”，提升人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、基本原则

坚持“保障基本、促进公平、稳健持续、提质增效”原则，以切实方便患者就医、减轻患者经济负担、高效利用医疗资源为根本出发点和落脚点，减少医疗资源浪费，最大程度地满足参保人员的基本医疗需求。

（一）公平可及、试点先行。坚持公平、公正、公开，注重科学性与协调性、公平与效率的统一。充分考虑现有优质医疗资源配置，结合参保人员就医需求实际，科学确定“预住院”管理试点医疗机构及病种范围。

（二）统筹规划、总量适度。坚持需求导向、分类引导、可进可退、安全可控。充分考虑参保人员数量、基本就医需求和医保基金承受能力，综合确定“预住院”费用医保支付工作具体推进步骤。

（三）优化配置、跟踪问效。深入推进医疗服务供给侧改革，充分发挥医疗保障对医疗资源配置和使用的调节作用，提升优质医疗资源供给，增强医药服务可及性，促进医药卫生事业健康发展。强化跟踪问效，实行动态管理，确保医疗保障基金良性运行。

三、主要内容

对部分疾病诊断明确、病情相对稳定，经临床综合评价符合住院手术指征、行择期手术（包括介入手术）治疗的参保患者，“预住院”期间在门诊进行的术前常规检查检验及必要专科检查检验费用于正式入院后纳入住院费用结算。

（一）“预住院”医疗机构范围

按照冀医保规〔2022〕8号文件的有关要求，结合我市前期试点工作推进情况，将我市“预住院”医疗机构范围扩大至符合条件的二级及以上医疗保障定点医疗机构，具体条件如下：

1.具有专业技术能力强、相关科室就医患者需求量大且符合“预住院”指征的特色科室及病种，且病种对应科室上一年月度、季度、年度的床位（批准床位数）使用率需达到100%。

2.医保定点医疗机构和科室三年内无严重违规和欺诈骗保行为，其中年度考核为A档的医疗机构优先开展。

3.制定“预住院”管理办法，明确了“预住院”管理的组织领导、责任科室、病种、信息化改造、管理和费用结算流程，制定了“预住院”管理的工作目标（平均住院日、次均费用、住院总费用等）和内部管理考核办法。

4.在院内HIS系统中建立“预住院”管理模块，并完成信息化流程改造，经测试达到“预住院”管理相关规定要求。

符合上述条件的医保定点医疗机构可自愿向本管理区域内所属医保经办机构提出开展“预住院”管理的申请（包括：医疗机构基本情况、现状、申请科室及病种、依据和理由等），并提供院内“预住院”管理有关规定、“预住院”管理系统改造及实测情况等相关依据，经所属医保经办机构评估通过后，开展“预住院”管理相关工作。

（二）“预住院”病种范围

按照冀医保规〔2022〕8号文件的有关要求，结合我市前期试点工作推进情况，经9家三级综合及专科医疗机构的133名相关临床专家评估后，形成我市“预住院”管理科室及病种范围，共140个病种（见附件1），根据实际运行情况适时调整。

（三）“预住院”适用人群

参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险，在全市“预住院”管理定点医疗机构就诊，且符合“预住院”条件的参保患者。跨省异地就医患者暂不纳入预住院范围。

（四）“预住院”管理流程（流程图见附件2）

1.患者准入评估

经医师评估，判断参保患者是否符合择期手术，无重大脏器功能疾病，病情相对稳定，预计短期病情不会恶化、不会发生其他意外的非高龄患者等准入条件。

2.办理“预住院”手续

对于符合“预住院”条件并有意愿办理“预住院”的患者，由医师出具《“预住院”通知书》，告知患者“预住院”管理相关事宜并与患者签订《“预住院”患者知情同意书》（见附件3），为其办理“预住院”登记手续。

3.“预住院”门诊就医

患者缴纳“预住院”押金，医师录入“预住院”病种入院常规检查检验及专科必要检查检验相关医嘱，告知患者术前准备及检查检验等相关事宜。患者根据医师开具的检查检验单据，按照“预住院”工作相关规定，参照门诊就医流程进行相关检查检验。“预住院”病种的常规入院检查和必要专科检查必须符合国家临床路径及相关诊疗指南要求。“预住院”期间不得开具药品项目（检查中所含药品及为达到手术条件而开具的治疗性药品除外）。

4.“预住院”转正式入院

原则上“预住院”患者准备时间不超过5日，特殊情况经医院管理科室核准后延迟到7日。医师根据病情及床位安排确定手术日，并提前1日通知患者，将其从“预住院”模式转为正式住院，纳入住院管理，入院日期为正式转入住院时间。“预住院”患者入院和出院诊断要符合“预住院”病种范围。

5.“预住院”转门诊

在“预住院”管理下，由于病情或个人原因等未办理实际住院手续的参保患者，退出“预住院”模式，转入门诊治疗。

（五）“预住院”管理医保费用结算

1.参保患者办理“预住院”登记手续后至正式入院、出院期间，在同一定点医疗机构发生的医疗费用纳入住院费用结算。

2.已办理“预住院”登记手续，但由于病情或个人原因等未办理实际住院手续的，发生的门诊费用按照门诊政策结算；已办理实际住院手续，但由于病情或个人原因等未行手术的，发生的门诊费用按照门诊政策结算，住院费用按照住院政策结算。

3.“预住院”期间定点医疗机构不得收取床位费、护理费、住院诊察费等住院相关费用。

4.定点医疗机构实施DIP付费后，实行“预住院”管理的病种统一纳入DIP付费管理。

5.定点医疗机构要明确患者管理和费用结算流程，准确上传“预住院”期间费用项目明细，严格医保费用管理。

四、部门职责

按照医疗保障定点医药机构行政区域属地管理的原则，各县（市、区）医保部门及定点医疗机构要各司其职，各负其责，协同推进。在我市前期试点推进的基础上，采取“统一范围、统一条件、自愿申请、跟踪问效、强化监管”的方式，稳步开展我市“预住院”管理工作，逐步优化医疗资源配置，减轻群众医药费用负担。

（一）开展“预住院”管理定点医疗机构

1.开展“预住院”定点医疗机构要严格遵守医疗保障相关规定及要求。加强“预住院”医疗质量安全管理，严格掌握“预住院”疾病指征，严格执行诊疗规范。要优化重组医疗服务流程。

2.“预住院”定点医疗机构每月对本院的“预住院”管理患者的平均住院日同比常规住院患者平均住院日、次均住院费用及“预住院”管理科室床位使用率进行总体评估，并将自评情况报所属医保经办机构备查。

（二）医保经办机构

各级医保经办机构要明确责任部门，建立“预住院”申请、管理等制度，加强日常监督、跟踪问效等相关工作。

1.明确责任处（科）室，建立“预住院”申请、管理、经办流程各稽核检查及考核管理办法等配套管理制度，将医疗机构“预住院”管理工作开展情况纳入补充协议和年度考核，持续跟踪问效。

2.加强与“预住院”定点医疗机构的联系与沟通，做好医保信息平台对接、费用结算、日常监管等工作，对虚假计费、过度（重复）检查、冒名顶替、分解住院、降低住院标准等行为进行重点检查，对违反医疗保障相关政策的行为，依法依规处理。

3.对开展“预住院”管理医疗机构的病种患者的平均住院日、次均费用、住院总费用、统筹基金支出、患者个人负担等情况每季度进行评估，年度进行总体评估。年度评估报告各县（市、区）经所属医保行政部门审核后（主要负责人签字、加盖单位公章）、市医疗保险服务中心（主要负责人签字、加盖单位公章）报市医疗保障局。

（三）医保行政部门

各级医疗保障行政部门加强对“预住院”管理工作的指导和监督，及时协调过程中出现的问题和困难，根据实际适时调整“预住院”管理政策。

五、工作要求

（一）提高思想认识，完善管理制度

开展“预住院”工作是方便参保群众、减轻患者经济负担、高效利用医疗资源的一项重要举措。各县（市、区）医疗保障部门、市医疗保险服务中心要及时将本实施方案内容传达到本管理区内相关定点医疗机构，统筹组织实施和建立完善“预住院”相关管理流程及费用结算经办流程、监督检查等配套管理制度，并细化措施、有序推进此项工作。

（二）强化责任意识，加强动态监管

“预住院”医疗机构要严格按照政策和流程规定开展“预住院”管理工作，各县（市、区）医疗保障部门、市医疗保险服务中心要对照职责加强“预住院”的评估、监督管理，并根据工作推进情况，从医保信息系统中调取相关数据进行核实。对于“预住院”管理病种患者平均住院日、次均住院费用未下降10%的，或科室床位使用率低于100%的定点医疗机构，可以要求其限期整改，整改后仍未达到要求的，该病种退出该医疗机构的“预住院”管理范围。因“预住院”管理出现违规问题受到医保部门查处的，该科室退出“预住院”管理，情节严重的该医疗机构退出“预住院”管理。

（三）加大宣传力度，确保落地见效

各级医疗保障经办机构和定点医疗机构要严格按照政策规定，通过多种渠道广泛宣传“预住院”工作，提高群众对“预住院”政策的知晓率，合理引导公众预期，营造良好舆论氛围，切实提升患者的实际就医感受。各级医疗保障经办机构要积极开展政策措施落地情况监测，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的情况，如遇重大问题，及时向市级医疗保障部门报告。

本实施方案自2023年7月1日起执行，解释权归属唐山市医疗保障局。

附件：

1.“预住院”管理科室及病种.xls

2.“预住院”管理就医流程.pdf

3.“预住院”患者知情同意书.pdf