《关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》政策解读

2024年2月5日，唐山市医保局印发了《唐山市医疗保障局关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》（以下简称《通知》），有关政策解读如下。

一、政策出台背景

为进一步提升国家医保谈判药品可及性，更好满足参保患者合理用药需求，根据《河北省医疗保障局办公室关于做好谈判药品单独支付保障工作的通知》（冀医保办〔2023〕31号）《唐山市医疗保障局关于建立完善唐山市国家谈判药品“双通道”管理机制的通知》（唐医保字〔2021〕94号）等相关文件精神，唐山市医保局结合实际，制定了谈判药品单独支付政策。

二、政策主要内容

《通知》明确了单独支付药品范围、政策、管理机制等方面规定。自2024年3月1日起实施。

一是单独支付药品范围。适合门诊使用的谈判药品（含竞价药品、转为常规药品的谈判药品）纳入单独支付药品范围，具体品种由省医保局确定，并实行动态管理。目前，省医保局确定的单独支付药品共333个，其中，协议期内国家医保谈判药品287个，竞价药品10个，转为医保药品目录内常规药品的原国家谈判药品36个。

二是单独支付药品政策。参保患者在门诊使用单独支付药品发生的费用，按医保药品目录规定先行自付后，由基本医疗保险基金按政策比例支付，不设起付线，城镇职工支付比例为60%，城乡居民支付比例为50%。基金支付额度计入本人基本医保统筹基金年度最高支付限额。参保患者在住院使用单独支付药品发生的费用，按我市住院政策执行。参保患者使用单独支付药品政策，不占用基本医疗保险门诊统筹额度，但应先用完该药品对应的门诊慢特病额度。

单独支付药品医保目录有限定用量的，该药品使用量不高于限定用量；医保目录无限定用量的，该药品使用量不高于说明书最大使用量。单独支付药品根据医保药品目录规定的药品分类实行限额支付：

1.国谈药品西药类（含竞价药品）：

（1）我市门诊特殊疾病非限额病种对应药品不实行限额支付；

（2）我市门诊慢性病累计限额病种、单独限额病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为2000元/人，城乡居民为1000元/人；

（3）我市门诊慢性、特殊疾病政策未涵盖的病种对应药品年度最高支付限额城镇职工为20000元/人，城乡居民为10000元/人（其中罕见病用药年度最高支付限额城镇职工为30000元/人，城乡居民为15000元/人）；

2.国谈药品中成药类年度最高支付限额城镇职工为500元/人，城乡居民为300元/人。

三是建立单独支付药品“三定一备案”管理机制，即：定医疗机构、定责任医师、定零售药店，实名制备案。

三、操作流程

咨询电话：0315-5908000