唐山市医疗保障局对唐山市第十六届人民代表大会第四次会议第136号建议的答复

李孝艳代表：

　　您提出的《关于加强城乡居民基本医疗保险几点建议》收悉，现答复如下：

一、居民医保缴费标准

我市每年基本医疗保险缴费标准是由国家、省制定的相关政策标准，《中华人民共和国社会保险法》明确规定：中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费。居民医保是国家基本医疗保险体系的重要组成部分，我市医疗保障、税务、财政等部门每年根据国家、省下发的筹资标准在征缴期内统一进行保费征收。2024 年征收标准：按照《河北省医疗保障局河北省财政厅国家税务总局河北省税务局关于明确2023年全省城乡居民基本医疗保险筹资标准的通知》(冀医保函(2023)89号)明确规定2024年度居民医保个人缴费标准为每人每年380元，长期护理保险费个人缴费标准为每人每年30元，居民医保与长期护理保险费一并征收。

二、第二点有关死亡、迁出、在外参保的核减人员问题是当地统计部门工作职能，也不属于市医保局职责。

三、医保基金监管方面

（一）加大监管队伍建设，夯实医保基金监管根基。坚持以加强监管队伍建设为引领，以提升监管人员素质为根本，在“提高素质、规范执法、加强培训、力求时效”上下功夫。一是整合稽核力量。在市级经办机构成立6个医审稽核处，承担市本级定点医药机构医疗费用审核稽核业务管理，并对各县区医审稽核业务予以强力指导。稽核人员实行分片包联，统一标准，形成以点带面的网格化监管体系。二是引入第三方力量。进一步充实基金监管和稽核力量，建立起与职工大额（居民大病）承保的第三方保险公司的合作机制，实行基本和职工大额、居民大病医审稽核一体化。同时，组织多学科专家组成监管智库，成立智能监管线上审核工作组，以医保中心骨干为主导，充分发挥第三方专家团队专业技术支撑作用，提高监管的科学化水平和精细化程度。三是强化监管业务培训。重视监管、稽核工作总结和梳理，将一些行之有效的工作经验、典型案例、难点分析等予以汇编，通过定期轮训、专项培训、案例点评等方式提高检查人员业务水平，经常组织开展智能监管系统应用现场观摩，将政策法规知识融入规范执法全过程，确保监管过程程序合法、过程严谨、方法准确。

（二）坚持常态化监管，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是实施智能审核、大数据筛查和床位监管“三大系统”。依国家医保信息监管子系统实现了“四个全覆盖”，即参保险种全覆盖、结算费用全覆盖、就医人群全覆盖、医疗机构全覆盖。截止2023年10月31日，通过智能审核系统全市筛查出疑点信息35924条，拒付违规费用1722.41万元。除常态化智能审核“日任务”监管外，聚焦重点领域，利用数据监管模型，施行大数据“月任务”筛查，形成疑点数据推送、核查信息反馈、违规费用追缴等全市一盘棋的格局。加强日常大数据分析及指标监测，重点分析规则配置和数据模型未涉及问题，对重点领域开展专项行动，纵向推进定点机构的常态化监管。充分利用河北省医疗保障局开发的住院床位监管子系统，不断提升检查频次和效果，实现床位监管全覆盖。二是扎实推进2023年度医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。采取突击检查、抽查复查等方式，聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域,通过大数据筛查、日常稽核、飞行检查等形式，全面摸清底数，扎实推进排查整治，实现了“点线面”有机相结合。今年以来，全市医保系统共检查定点医药机构3906家，暂停医保协议40家，解除医保协议1家，行政处罚19家，罚款220.7149万元，处理违规费用6139.913万元；查办国家和省转办的举报线索3件、市级举报线索7件，移交公安机构1件，对违规问题作出严肃处理，发挥了基金监管的震慑作用。

（三）推进医保信用体系建设，不断强化定点医药机构的自律意识。一是做好信用宣传。以开展医保基金监管集中宣传月活动为契机，采取“线上+线下”“城市+乡村”“医院+药店”方式，全方位、多角度、多层次开展宣传活动。通过微信公众号、朋友圈等平台，持续推送医保基金监管和诚信医保相关法律法规政策，各类载体关注量、访问量达10万余人次；开展医保政策宣传进乡村、进网格、进机关、进企业、进社区、进单位“六进”活动，共开展专题宣讲50余场，张贴宣传海报1000余张，发放宣传折页2万余份，营造良好氛围。二是开展信用承诺活动。组织定点医药机构签订信用承诺书1000余份；并公开聘用85名义务社会监督员参与医保基金监督工作，营造了良好舆论氛围。三是开展打击欺诈骗保专项治理。围绕推进医保信用体系建设，扎实开展打击欺诈骗保专项治理行动，采取自查、互查和飞行检查的方式，指导市县两级医疗保障部门对辖区定点医药机构进行全方位、全覆盖监控和排查，通过数据分析、财务对账、病案查阅、药品材料盘点、人员问询等形式，发现部分医疗机构存在虚构医疗服务、串换诊疗项目、超限用药、重复收费等违反医保法规的问题。