为进一步深化医保基金监管方式改革，切实加强医疗保障基金监管，唐山市针对医疗保障基金使用隐患大、监管难等突出问题，创新监管手段，引入第三方力量，形成多方位推动、多形式监管的医保基金监管工作格局。

以专业技能为驱动，夯实基金监管基础。唐山市医疗保障局统筹谋划，积极引入符合条件的第三方商业保险公司合力开展基金监管工作。一是积极选派医疗相关专业（包括医学类、药学类、护理类）的第三方工作人员参与，充分发挥第三方专家团队专业技术支撑作用，提高监管的科学化水平和精细化程度；二是开展监管人员业务培训，通过集中培训、分组实操、一对一指导等方式开展智能监管系统应用、相关政策法规知识培训，规范操作流程，确保监管人员监管过程目的正当、程序合法、过程严谨、方法准确；三是借力医保中心处室分工，统一掌握审核标准。以中心现有五个审核稽核处室的定点分组为基础，合理分配定点医药机构，各处室强化协同配合，确保审核标准、扣款尺度的一致性。同时，不断学习省、市各类专项行动、疑点数据核实过程中明确的违规认定标准，在审核过程中及时跟进。目前已经实现定点结算费用次日筛查疑点进行初审，5个工作日内完成复审、合议，次月初完成所有违规扣费审核。

以智能监管为依托，保驾基金运行安全。实施“智能审核+大数据筛查+床位监管”模式，充分利用三大系统互为依托、互为补充。对智能监管系统中发现的问题，通过大数据筛查进行深挖细究；对智能监管规则尚未完善的方面利用大数据筛查系统查缺补漏；不断提升住院床位监管子系统检查频次、效果，实现床位监管全覆盖，切实有效防止定点医疗机构挂床骗保行为。以信息化手段为基础，三大系统筛查结果为依据，有的放矢多渠道、多形式开展工作，合力将医保基金监管工作向纵深推进。截至目前，唐山市市本级 445 家定点医疗机构全部列入智能监管和大数据筛查范围，险种涉及基本医疗保险（职工、居民、生育、离休）和补充保险、大病保险，结算类别包括本地、省内异地和跨省异地直接结算。仅10-11月份定点结算数据通过智能审核监管系统共筛出疑点11720人次，涉及市本级定点医疗机构180家。经过初审、复审、合议等多个环节完成审核扣款。违规扣款总金额186302.82元，其中职工112568.56元，居民72733.26元，离休1001元；涉及市本级定点医疗机构52家。

以完善筛查规则为手段，提升基金监管效能。针对欺诈骗保新趋势、新手段以及最新政策调整等情况，我局积极对知识库和规则库进行了优化调整。前期，我局首先针对智能筛查疑点数据阳性率低的问题进行了审核、整理和分析，及时提出处理意见，经过调整，疑点数据的阳性率从之前不足15%，提高至38.6%，大大提高了筛查的精准程度和审核效率。近日，我局进一步对现有规则库逐条进行了梳理，对知识库进行了全面核对，拟出了需要进行配置微调的规则清单，并对需要省局支持的部分提交了软件需求。

以自查抽查为重点，提高行业自律水平。一是开展自查自纠。围绕近两年以来在监管过程中医疗服务行为存在问题，组织全市定点医药机构开展自查自纠，结合《河北省医疗保障基金检查问题指南第三版》，逐项深入挖掘违规问题、积极剖析问题根源、细致制定整改措施、举一反三抓好整改；二是开展抽查复查。坚持问题导向，围绕重点单位开展抽查复查，对抽查复查发现问题严格按照协议管理内容严格处置，对规范辖区内定点机构医疗服务行为形成有效震慑。

今后，唐山市医疗保障局将继续加快规划建设，完善涵盖事前、事中、事后实时审核信息系统，通过大数据监测分析，结合各项专项行动反应出来的问题，有针对性定期向医疗机构推送监测疑点，对存在问题进行提示预警，对审核确认的违规使用医保基金全额追缴，实现“线上审核+线下稽查+定点自查”和“事前+事中+事后”的全方位立体式基金监管模式，切实守牢群众“救命钱”。